Biologische Therapie für Psoriasis bei Kindern (Teil 1)
Einführung vonPsoriasis bei Kindern
Psoriasis ist eine chronische, wiederkehrende entzündliche Hauterkrankung, die durch T-Lymphozyten vermittelt wird. Sie geht mit verschiedenen Komplikationen einher, die die Lebensqualität von Patienten, Pflegepersonal und Familien erheblich beeinträchtigen.
Schuppenflechteist durch eine Immundysregulation gekennzeichnet, die zu einer anomalen Proliferation epidermaler Keratinozyten und Infiltration von Entzündungszellen führt. Klinisch manifestiert sich die Krankheit als erythematöse Plaques mit klar definierten Rändern, die mit silbrigen oder glimmerartigen Schuppen bedeckt sind. Obwohl Psoriasis in jedem Alter auftreten kann, entwickeln etwa ein Drittel der Patienten Symptome im Kindesalter. Da es nur begrenzte epidemiologische Forschungen an pädiatrischen Populationen gibt, ist die Inzidenz von Psoriasis bei Kindern weiterhin unklar. In Europa liegt die Prävalenz zwischen 0,17 % und 1,5 %, wobei die Inzidenz mit zunehmendem Alter stetig zunimmt und im Alter von 18 Jahren ihren Höhepunkt erreicht. Psoriasis bei Kindern zeigt sich durch kleinere erythematöse, schuppige Plaques mit weniger Infiltration und Abschuppung als bei Erwachsenen.
Bei der Aufklärung der komplexen Pathogenese der Psoriasis wurden erhebliche Fortschritte erzielt, die zur Entwicklung klinischer Studien und zur Zulassung gezielter Therapien für pädiatrische Patienten geführt haben.
Dieser Artikel konzentriert sich durch narrative Analyse der relevanten akademischen Literatur in erster Linie auf die neuesten Konzepte der Pathogenese von Psoriasis bei Kindern und die aktuelle Pharmakotherapie. Die Datenbanken PubMed, Google Scholar und Clinicaltrials.gov wurden durchsucht, um Forschungen zu Psoriasis bei Kindern zu identifizieren.
Pathophysiologie der pädiatrischen Psoriasis
Psoriasis ist eine multifaktorielle Hauterkrankung. Die Immunpathogenese beruht auf dem komplexen Zusammenspiel von genetischer Anfälligkeit, Umweltfaktoren, angeborener Immunität und adaptiven Immunitätskomponenten. Sie ist gekennzeichnet durch übermäßiges Wachstum und abnormale Differenzierung epidermaler Keratinozyten sowie anhaltende Entzündungen. Ungefähr ein Drittel aller Psoriasis-Patienten haben Verwandte ersten Grades, die von der Krankheit betroffen sind, was die Bedeutung der Genetik unterstreicht. Umweltfaktoren können zur Krankheitsentwicklung beitragen. Zu den Risikofaktoren für Psoriasis bei Erwachsenen zählen Rauchen, Alkoholkonsum, Fettleibigkeit, Stress, Infektionen (insbesondere Streptokokken-Pharyngitis) und leichte mechanische Traumata. Die Auswirkungen von Lebensstilfaktoren auf Psoriasis bei Kindern wurden nicht umfassend untersucht, aber Streptokokken-Pharyngitis oder perianale Streptokokken-Dermatitis, ein hoher Body-Mass-Index (BMI) und die Belastung durch Tabakrauch zu Hause wurden als mögliche Auslöser identifiziert.
Psoriasis wird hauptsächlich durch die T-Helferzelle 17 (Th17) verursacht, die Interleukin (IL)-17 produziert, das als Schlüsselzytokin gilt, das die Bildung von psoriatischen Plaques beeinflusst. IL-17-Effektorzytokine (IL-17A, IL-17C und IL-17F) wirken auf Keratinozyten, Endothelzellen und Immunzellen und fördern die epidermale Hyperplasie von Plaque-Psoriasis und entzündungsfördernde Wege. Interleukin 23 (IL-23) spielt eine entscheidende Rolle für das Überleben und die Ausbreitung pathogener Th17-Zellen. Junge Patienten weisen deutlich höhere IL-17- und IL-22-Werte auf als gesunde Kinder und erwachsene Psoriasis-Patienten. Allerdings sind die Werte des Tumornekrosefaktors (TNF) und der IL-22 produzierenden T-Zellen in der Haut mit Läsionen höher als bei Erwachsenen, während die Werte der IL-17 produzierenden T-Zellen deutlich niedriger sind.
Behandlung schwerer chronischer Plaque-Psoriasis bei Kindern
Die Entscheidung, wann und wie eine geeignete systemische Therapie für Psoriasis bei Kindern eingeleitet werden soll, erfordert eine sorgfältige und umfassende Abwägung mehrerer Faktoren, vor allem des Schweregrads der Psoriasis. Die Beurteilung des Schweregrads ist für die Behandlungsentscheidung von entscheidender Bedeutung. Dabei werden sowohl objektive als auch subjektive Parameter herangezogen, darunter der Psoriasis Area and Severity Index (PASI), die Körperoberfläche (BSA) und der Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI)-Wert.
Psoriasis bei Kindern kann in leicht und mittelschwer/schwer oder leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt werden. Patienten mit schwerer Psoriasis, als Kandidaten für systemische und/oderPhototherapie, sollte mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllen: PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. Eine Beteiligung schwer behandelbarer Bereiche wie Gesicht, Handflächen, Fußsohlen, Genitalien und Nägel oder ein Versagen einer lokalen Behandlung wird unabhängig von der Schwere der Erkrankung als schwerwiegend eingestuft.
Traditionelle Medikamente
Traditionelle antipsoriatische Behandlungsmethoden wie Methotrexat, Cyclosporin und Acitretin wurden nie zur Behandlung von Patienten mit schwerer Psoriasis im Kindesalter zugelassen. Diese Medikamente wurden in der Vergangenheit jedoch häufig eingesetzt, wenn auch als Off-Label-Therapien. Realweltstudien umfassen oft retrospektive Fallserien, in denen die Wirksamkeit und Sicherheit von Methotrexat, Cyclosporin und Acitretin untersucht wurde. Da es andere zugelassene Medikamente zur Behandlung von Psoriasis im Kindesalter gibt, sollten traditionelle Therapien nicht als Mittel der ersten Wahl angesehen werden. Dennoch können traditionelle Medikamente in Kombination mit Biologika verwendet werden, insbesondere in Fällen, in denen die Behandlung therapieresistent ist oder bei Patienten mit sekundärem Wirksamkeitsverlust. Patienten mit Palmoplantarpsoriasis erhalten häufiger eine Kombination aus systemischer und biologischer Therapie als Kinder mit generalisierter Plaque-Psoriasis.
Biologische Therapien
Biologic therapies, characterized by high efficacy, low safety concerns, have revolutionized the treatment approach for moderate to severe plaque psoriasis in childhood. The advantages of biologics include high efficacy, fewer laboratory monitoring requirements. Additionally, long-term treatment is not associated with organ toxicity.
Currently, there are three classes of biologic drugs for pediatric psoriasis treatment: TNF-α inhibitors, anti-IL12/23, and anti-IL17 monoclonal antibodies. Etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, and ixekizumab are five biologics approved in Europe for treating pediatric psoriasis, while adalimumab is not yet FDA-approved.
All biologics approved for pediatric psoriasis must be administered subcutaneously. Table 1 provides recommended dosages.
Before initiating treatment, appropriate screening similar to that of adults is necessary. Prior to commencing biologic therapy, ensuring timely vaccination and administration of any necessary vaccines is imperative. Establishing whether the patient has had chickenpox or received vaccination is also crucial.
TNFα Inhibitors
TNFα inhibitors have been used for over two decades in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ulcerative colitis, and pediatric Crohn's disease. Adalimumab, as a human monoclonal antibody, is indicated for various diseases. Etanercept was the first biologic approved for treating pediatric psoriasis. Subsequently, adalimumab was approved by the EMA for severe pediatric psoriasis treatment. Following patent expiration, multiple biosimilars of etanercept and adalimumab have been approved by the EMA. Due to small cost differences, they are primarily used in European countries.
Etanercept
Etanercept, a recombinant protein, is a soluble TNF-α receptor protein that blocks the attachment of TNF-α to its receptor. Paller et al. confirmed the efficacy and safety of etanercept compared to placebo in a randomized clinical trial involving 211 patients aged 4-17 with psoriasis. Over 12 weeks of treatment, 57% of patients receiving etanercept (at a dose of 0.8 mg/kg, up to 50 mg) achieved PASI 75 (p < 0.001), while only 11% of placebo-treated patients reached PASI 75 (p < 0.001). Patients treated with etanercept achieved higher rates of PASI 50 response (75% vs. 23%), PASI 90 response (27% vs. 7%), and clear or almost clear status according to Physician Global Assessment (PGA) (53 vs. 13%) compared to the placebo group (p < 0.001). A 5-year long-term open-label extension study demonstrated the long-term safety and sustained efficacy of etanercept treatment without unexpected side effects. Other randomized trials have shown clinically significant impacts on specific diseases and overall quality of life. Real-world data confirm the efficacy and safety of etanercept in pediatric patients with moderate to severe plaque psoriasis.
In Europa ist Etanercept für die Behandlung von Kindern ab 6 Jahren zugelassen, bei denen andere systemische Therapien nicht anschlagen oder die sie nicht vertragen, oderPhototherapie,Daher wird es als Zweitlinientherapie angesehen. In den USA ist es zur Behandlung chronischer mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis bei Kindern ab 4 Jahren zugelassen.
Adalimumab
Adalimumab, ein vollständig rekombinanter humaner monoklonaler Immunglobulin-G1-Antikörper, hat in einer randomisierten klinischen Studie mit Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis, die mit Adalimumab oder Methotrexat behandelt wurden, vielversprechende Ergebnisse gezeigt. 57,9 % der Patienten, die mit der Standarddosis (0,8 mg/kg) Adalimumab behandelt wurden, erreichten nach 16 Behandlungswochen einen PASI-75-Wert, verglichen mit nur 32 % der Patienten unter Methotrexat. Der sekundäre Wirksamkeitsendpunkt der PASI-90-Ansprechrate unter der Adalimumab-Behandlung (29 % vs. 22 %, p = 0,466) war der Gruppe mit oralem Methotrexat ebenfalls überlegen, erreichte jedoch keine statistische Signifikanz. In einer Langzeitstudie mit 108 Kindern über 52 Wochen blieb die Wirksamkeit von Adalimumab konstant oder verbesserte sich im Laufe der Zeit, ohne dass neue Sicherheitssignale auftraten.